Title

Información Personal

En Memoria/Honor *

Donación directa *

Una “donación directa” significa que usted conoce personalmente a alguien en la lista de espera y desea que sus órganos, tejidos y/u ojos sean dotados a ellos.

Menores de 17 años de edad

La ley de Iowa permite que los menores de edad se registren con el entendimiento de que sus padres y tutores legales tendrán la decisión final con respecto a la donación. Se alienta a los menores que comparten sus deseos con sus padres y tutores legales después de registrarse como donante.

Firma electrónica

La ley de Iowa permite que su registro se active sólo cuando hayamos recibido su firma para nuestros archivos. Si tiene 18 años o más, puede firmar este formulario electrónicamente, escribiendo su nombre en el cuadro de nombre y la fecha de hoy en el cuadro de fecha, a continuación. Al proporcionar su firma electrónica en este documento, usted acepta que la información que ha proporcionado es verdadera y precisa.

Al proporcionar mi firma, afirmo que soy el solicitante descrito en esta solicitud y la información ingresada es verdadera y precisa. Entiendo que este documento será subido de buena fe al Registro de Donantes en línea de Iowa (Iowa Donor Network). Este registro sirve como mi documento de regalo/donación como se describe en la Ley de Regalo Anatómico Uniforme de Iowa (Iowa Uniform Anatomical Gift Act). Entiendo que este es un documento de regalo/donación legalmente vinculante que a menos que sea revocado por mí antes de mi muerte es irreversible y no requiere la autorización de ninguna otra persona. Estoy de acuerdo en que la información sobre mi donación, desde la recuperación hasta el trasplante, se ha puesto a mi disposición a través de este registro (más información sobre su decisión de donación en IowaDonorNetwork.org/midecision).